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["小型移動式クレーン運転技能講習申込書"]
[]
["※　修了証番号\n　　　（協会記入欄）",{"$nulls":4},"　※ 受講希望会場を○で囲んでください。"]
["受講希望会場",null,null,"　①鳥取　・ 　②米子　・　 ③倉吉　・ 　④倉吉　・ 　⑤米子",{"$nulls":4},"写真貼付欄"]
[null,null,null,"   ( ５/２６ ～)　  ( ６/１７ ～) 　( ８/２１ ～)   ( ９/１０ ～）　 （１１/１０ ～)"]
["ふ　　り　　が　　な"]
["氏　　　　　　名",{"$nulls":7},"(縦3㎝×横2.4㎝)"]
["旧　姓・通　称",null,null,"　旧姓又は通称併記の希望　　　　　　　","　併記を希望する旧姓又は通称（ふりがな明記）",null,null,null,"写真貼付欄　　（修了証用）"]
[null,null,null,"　　　　□　(希望者は✓）"]
["生　年　月　日",null,null,"　　昭和　・　平成　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　　",{"$nulls":4},"※後ではがしますので軽く貼ってください。　　　　　　"]
["現　　住　　所",null,null,"〒","　　　TEL"]
[]
["所属事業場","事業場名"]
[null,"所 在 地",null,"〒","　　　TEL"]
[]
["受講資格の証明",null,"Ａ"," 全科目受講者（下記のＢ・Ｄに該当しない者）"]
[null,null,"Ｂ"," (1) ５ トン未満の揚貨装置運転　　"]
["該当する区分・資格に○をし、写しを添付して証明欄に事業者の証明をしてください。　　　　　　　",null,null," (２) ５ トン未満のクレーン運転"]
[null,null,null," (３) １ トン未満の移動式クレーン運転　"]
[null,null,null," (４) ５ トン未満のデリック運転"]
[null,null,null," (５) １ トン未満のクレーン等の玉掛け　　"]
["※Ｂ区分は従事期間も記入してください。",null,"Ｄ"," (１) クレーン・デリック運転士免許"]
[null,null,null," (２) 揚貨装置運転士免許"]
[null,null,null," (３) 床上操作式クレーン運転技能講習修了"]
[null,null,null," (４) 玉掛け技能運転講習修了"]
["証 明 欄",null,null,"　上記の資格は事実と相違ないことを証明します。"]
[null,null,null,"　令和　　　　年　　　　月　　　　日"]
["　( Ｂ・Ｄ区分のみ 要 ）",null,null,"　　事業者職　・　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　"]
[]
["受講料の納入方法等",null,null,"銀行振込　・　現金","  　　　     月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　円"]
["上記のとおり申し込みます。"]
["　　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日"]
[{"$nulls":4},"　受講者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞"]
["〒689-1112"]
["鳥取市若葉台南1-17"]
["　　　　（一社）鳥取県労働基準協会長　　殿"]
[]
["※ 申込書に記載された個人情報は講習業務以外には使用いたしません。"]
["※ 旧姓又は通称の併記の希望の場合は、希望欄に✓をして、受講申込時に旧姓又は通称を併記した住民票、"]
["　  自動車運転免許証等の公的な証明書を添付してください。"]